| Klagers navn: * | |
| Adresse: * | |
| Postnummer: | |
| Poststed: * | |
| Fødselsdato: | |
| Telefon: * | |
| E-post: * | |
| Kontrollavgiftsnr. (se giro): * | |
| Utstedt dato: | |
| Kjøretøyets registreringsnummer: * | |
| Kontonr. for evt. tilbakebetaling: | |
| Vitne (inkl. adr./tlf.): | |
| Klagen gjelder: | |
| Begrunnelse for klagen: * | |
| | Gjelder klagen av eller pålessing må dokumentasjon legges ved. |
| | Vedlegg må sendes på e-post til post@rogalandparkering.no, eller brevpost til Rogaland Parkering AS, St. Olavsgate 6, 4005 Stavanger |
| Alle felt med * må fylles ut. | |