| Navn: * | |
| Adresse: * | |
| Postnummer: | |
| Poststed: * | |
| Fødselsdato: | |
| Telefon: * | |
| E-post adresse: * | |
| Gebyr nr. (se giro/gebyr): | |
| Utstedt dato: | |
| Kjøretøyets registreringsnr.: * | |
| Kontonr. for evt. tilbakebetaling: | |
| Vitne (inkl. adr./tlf.): | |
| Klagen gjelder: | |
| Oppgi begrunnelse for klagen: * | |
| | Gjelder klagen av eller pålessing må dokumentasjon legges ved. |
| | Vedlegg må sendes på e-post til post@stavanger-parkering.no, eller brevpost til Stavanger Parkering KF, St. Olavsgate 6, 4005 Stavanger |
| Felt med * må fylles ut | |